Sito ANEOP (Associazione Nord Est Osteoporosi)
A.Nardi

Premessa
L'osteoporosi è una osteopatia da fragilità, ossia caratterizzata da riduzione della resistenza ossea, ed i quadri clinici sono riconducibili alle fratture. La frattura di un segmento scheletrico si verifica quando la forza applicata supera la resistenza, ossia quando il rapporto F/R > 1 dove F è il carico applicato ed R la resistenza dell’osso. Se la frattura si verifica in un osso con normale resistenza essa è detta traumatica mentre se avviene in un osso con resistenza ridotta si definisce patologica. Le fratture da fragilità, pur potendosi verificare in qualsiasi segmento scheletrico, sono più frequenti a carico delle ossa in cui la componete trabecolare è maggiore e sono:
a) vertebre (VCFs = Vertebral Compression Fractures)
b) femore prossimale
c) polso
d) omero prossimale
e) coste
L’osso spongioso, infatti, ha un maggior turnover rispetto all’osso corticale per cui, dopo i 40 anni, per il prevalere del riassorbimento sull’osteoformazione, si assiste ad una riduzione progressiva della resistenza, per assottigliamento e perforazione delle trabecole, e ad una maggior incidenza di fratture.
Nel 2000 le fratture da fragilità sono state nel mondo circa 9 milioni di cui 1.600.000 le fratture femorali, 1.700.000 fratture di polso, 1.400.000 le fratture vertebrali e 700.000 le fratture omerali. L’Europa detiene il primato con il 34,8% del totale. La sintomatologia delle fratture da fragilità e la stessa di quelle traumatiche e dipende dalla sede e dalla gravità (entità e scomposizione dei frammenti). Sintomi comuni sono il dolore, l’impotenza funzionale e, per le fratture delle ossa appendicolari, la tumefazione e la deformità. L'osteoporosi è stata definita “la ladra silenziosa” perché, in assenza di fratture, decorre del tutto asintomatica mentre la densità ossea si riduce progressivamente fino a valori estremamente bassi.

Fratture da fragilità vertebrali
La paziente con fratture vertebrali da fragilità presenta progressivo calo staturale, sproporzione del rapporto lunghezza arti e tronco, aumento della cifosi dorsale (gobba delle vedove), inversione della lordosi lombare, prominenza dei processi spinosi in corrispondenza delle vertebre fratturate, ultime coste a contatto con le creste iliache e prominenza dell’addome.
Il rachide dorso-lombare è l'unica sede in cui il dolore può non associarsi, almeno in una fase iniziale; a fratture radiograficamente rilevabili; in tutte le altre sedi il dolore è sempre associato a frattura. Le sollecitazioni meccaniche, che sono in grado di provocare sul rachide dorso-lombare fratture vertebrali da fragilità, sono soprattutto di compressione, forza costante e uniforme su tutta la sezione delle vertebre, e di flessione, forza variabile perché condizionata dall’entità della curva cifotica e dovuta al momento flettente.
Le fratture da fragilità vertebrali possono instaurarsi lentamente nel corso di anni e decorrere in modo silente o paucisintomatico (fratture vertebrali morfometriche), oppure manifestarsi all’improvviso (fratture vertebrali cliniche), il più delle volte in seguito ad uno sforzo modesto come il sollevare la sporta della spesa, con dolore violento, localizzato al dorso o alla regione lombare, in corrispondenza delle vertebra fratturata, tendente ad irradiarsi anteriormente a barra. Nelle fratture vertebrali da fragilità il dolore è di tipo meccanico, ossia si accentua in ortostasi per il carico e si riduce in clinostasi. Queste caratteristiche del dolore sono legate al continuo ripetersi di microfratture trabecolari per poi arrivare a causare la macrofrattura del soma vertebrale. Nel caso di fratture vertebrali cliniche il dolore osseo, a seconda della severità e del numero di fratture, può persistere per diverse settimane e poi lentamente ridursi. In molti casi, però, residua una dolenzia diffusa per coinvolgimento della muscolatura del dorso. Le fratture vertebrali, infatti, causano ipercifosi nel tratto dorsale e invertono la lordosi in quello lombare generando notevoli squilibri posturali responsabili di contratture muscolari dolorose che persistono per molto tempo, e talvolta per sempre, dall’evento fratturativo (rachialgia cronica). Quando l'ipercifosi dorsale è grave e si associa ad inversione della lordosi lombare può essere presente dolore ai fianchi che si irradia anteriormente per contatto delle ultime coste con le creste iliache e deformità della gabbia toracica con compromissione della dinamica respiratoria. E’ importante, dal punto di vista clinico, saper valutare radiologicamente la severità ed il numero di vertebre fratturate per cogliere segni di progressione del quadro fratturativo, in considerazione del trattamento farmacologico per i “non responder” e chirurgico di riduzione e/o stabilizzazione intrasomatica mini invasiva per le fratture vertebrali maggiormente implicate nell’effetto domino. Perché una vertebra si possa considerare fratturata, soprattutto nel tratto dorsale medio dove le vertebre sono fisiologicamente conformate a cuneo, deve avere un grado di deformità ≥ del 20%. Il grado di deformità vertebrale viene calcolato percentuale misurando le singole altezze (anteriore, media e posteriore) del corpo ed applicando la formula: 
                                                              │hp – ha(m)│/ hp * 100
dove hp = altezza posteriore e ha(m) = altezza anteriore o media
In caso di riduzione dell’altezza posteriore per interessamento fratturativo del muro posteriore, per il calcolo si fa riferimento all’altezza posteriore del corpo vertebrale normale più vicino.
Secondo Genant una deformità vertebrale si considera lieve se ≤ 25%, moderata se ≥ 25% ≤ 40% e severa se ≥ 40%.
Le fratture da fragilità vertebrali presentano caratteristiche deformità che sono a cuneo trapezoidale anteriore per cedimento somatico del muro anteriore frequente nel rachide dorsale, avvallamento per cedimento centrale di una delle limitanti somatiche, a lente biconcava per cedimento centrale di entrambe le limitanti somatiche superiore e inferiore, frequenti nel tratto lombare, e schiacciamento o crollo per cedimento di entrambi i muri anteriore e posteriore, frequente nel tratto dorsale basso e lombare alto.
Le vertebre che più spesso si fratturano sono le ultime dorsali e le prime lombari, in quanto sede di maggior sollecitazione flessoria e da sole costituiscono circa il 60% di tutte le fratture vertebrali. Talvolta, in caso di osteoporosi severa con fratture vertebrali multiple, non sempre è facile stabilire con certezza le nuove fratture, soprattutto se coinvolgono vertebre già fratturate in precedenza. Un aiuto indispensabile per la diagnosi viene fornito dall’indagine RM in grado di identificare le fratture recenti attraverso l’alterazione del segnale per edema dell’osso trabecolare.
La terapia delle VCFs in acuto può essere di tipo conservativo (riposo, antalgici, busto), o di tipo chirurgico mini-invasivo (vertebro-cifoplastica) per le fratture vertebrali critiche (T7, T8, D12, L1), in cui si ritiene che il ripristino delle altezze e la stabilizzazione possano contribuire a ridurre l’effetto domino riducendo il momento flessorio, o per le quelle non critiche ma che persistono dolorose a distanza di tempo (2 – 3 mesi dall’evento fratturativo) ed infine di tipo chirurgico a cielo aperto per le fratture vertebrali instabili o in presenza di deficit neurologico.

Fratture da fragilità prossimali di femore
La patogenesi della frattura da fragilità di collo femore riconosce fondamentalmente due cause: la ridotta resistenza ossea per assottigliamento e perforazione del tessuto trabecolare e per riassorbimento progressivo dei fasci di rinforzo (cefalico, arciforme e trocanterico) e il trauma a bassa energia, in cui la forza d’impatto interessa il gran trocantere, più frequentemente rappresentato dalla caduta all’indietro o di lato di soggetti anziani che si muovono poco e che hanno un’andatura lenta. In presenza di grave fragilità ossea è possibile che, per effetto di forze torsionali o flessorie sul collo del femore, la caduta possa essere successiva alla frattura. Le fratture di collo femore vengono classificate in mediali o intracapsulari (sottocapitate, transcervicali) e laterali o extracapsulari (basicervicali, pertrocanteriche, sottotrocanteriche), queste ultime estremamente frequenti nella popolazione anziana. La sintomatologia delle fratture mediali di collo femore è caratterizzata da dolore localizzato all'inguine, impotenza funzionale che può manifestarsi anche soltanto con una modesta limitazione funzionale dell'articolazione dell'anca e scarsa e talvolta del tutto assente extrarotazione ed accorciamento dell’arto.
Bisogna fare attenzione ai pazienti con grave osteoporosi che riferiscono una caduta con contusione all'anca e che lamentano dolore inguinale poiché la frattura sottocapitata ingranata di femore può anche non essere evidenziabile ad un primo esame radiografico e richiedere ulteriori accertamenti quali TC o RM.
La sintomatologia delle fratture laterali di collo femore è caratterizzata da dolore localizzato alla regione trocanterica, impotenza funzionale assoluta e extrarotazione, flessione in corrispondenza del ginocchio e, in caso di spostamento dei monconi, apparentemente accorciamento dell'arto per risalita del gran trocantere.
Le fratture di collo femore sono in progressivo aumento per l’invecchiamento della popolazione. Esse rappresentano la complicanza maggiore della fragilità scheletrica, sono appannaggio degli anziani, per definizione soggetti fragili, e richiedono l’ospedalizzazione in quanto devono essere trattate chirurgicamente (endoartroprotesi, osteosintesi). Le fratture di collo femore sono gravate da elevata mortalità (15-20% entro i primi 3 mesi) e spesso residuano in disabilità che implica l’istituzionalizzazione in via definitiva dei pazienti con evidenti elevati costi sociali.

Fratture da fragilità prossimali di omero
Le fratture da fragilità prossimali dell'omero sono frequenti in età geriatrica (il 75% si verifica in persone con più di 65 anni), rappresentano il 4-5% di tutte le fratture e l’incidenza è maggiore nelle donne perché correlata all’osteoporosi. Nei prossimi 30 anni si è previsto un aumento del 300%.
Il 50% delle frattura da fragilità di collo omero sono composte o lievemente scomposte e la sintomatologia è rappresentata da dolore, tumefazione, iperestesia nella regione del trachite, impotenza funzionale, atteggiamento di difesa dell’arto, crepitazione ed ecchimosi brachio-toracica (segno di Hennequin che compare entro 24 – 48 ore dal trauma).
Il trattamento delle fratture da fragilità di collo omero è nel 50% dei casi di tipo conservativo, viene riservato alle fratture con minima o senza dislocazione dei frammenti e consiste nell’immobilizzazione di tutto l’arto con apposito bendaggio (bendaggio di Desault) per circa 30 giorni. Il trattamento chirurgico, invece, viene riservato alle fratture scomposte a due o più frammenti del collo chirurgico o delle tuberosità e consiste nella stabilizzazione della frattura che si ottiene con sintesi a minima attraverso fili percutanei, o con sintesi a cielo aperto mediante placca e viti o con sintesi endomidollare mediante chiodo anterogrado. Per le fratture particolarmente gravi il trattamento chirurgico consiste nella sostituzione protesica. Durante l’intervento va tenuto presente che nell’estremo prossimale dell’omero la qualità e la densità minerale ossea variano a seconda della zona e che la qualità peggiora in senso prossimo-distale

Fratture da fragilità di polso
La frattura di polso, tipica dei soggetti attivi che mantengono un’andatura rapida, si verifica per caduta in avanti sul palmo della mano a braccia estese in cui la forza d’impatto interessa il polso. E’ particolarmente frequente nelle donne (50-60% dei casi) in un’età compresa tra i 50-65 anni. La sintomatologia è rappresentata da dolore, tumefazione, deformità e crepitazione. Il tipo di lesione dipende dall’orientamento delle forze sullo scheletro ed è in rapporto alla posizione della mano quando viene a contatto col suolo. Il trauma può essere in iper-estensione e provocare scomposizione dorsale dei frammenti, in iper-flessione e provocare scomposizione volare ed infine di inclinazione radiale o ulnare. La frattura per compressione-estensione è conosciuta come frattura di Colles mentre quella per compressione-flessione come frattura di Goyrand-Smith o Colles inversa. La frattura di polso può associarsi anche ad altre lesioni osteo-articolari quali: frattura della stiloide, frattura della testa e del collo dell’ulna, diastasi radio-ulnare distale e lesioni del carpo. Anche per le fratture del polso il trattamento può essere incruento (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale o antibrachio-metacarpale per 5–6 settimane) oppure chirurgico, a cui oggi si ricorre più frequentemente che in passato, di osteosintesi a minima con fili di Kirschner o viti, di fissazione esterna nelle fratture metaepifisarie distali di radio con fissatore dinamico tipo Penning o con sistema epibloc ed infine con placca e viti.  

Clinica OP.pdf (239,93 kb)

Associazione Interregionale Nord-Est Osteoporosi